Mohl byste charakterizovat problematiku boje s pojistným podvodem v roce 2011 a co přesně pro pojistný trh bude znamenat zavedení Systému výměny informací o podezřelých okolnostech (SVIPO)?

Začnu opravdu zeširoka, je důležité, aby se čtenář, potenciální klient, v této problematice opravdu dobře orientoval. Pojistný podvod je trestná činnost s vysokou mírou latence a jeho skutečný rozsah nelze nikdy přesně určit. Boj proti němu je však zásadní pro celou společnost, protože neodhalené pojistné podvody vedou ke zhoršení celkového škodního průběhu pojištění s přímým dopadem na výši pojistného všech poctivých klientů.

Co se konkrétně loňského toku týče, tak celková výše hodnoty prokázaných pojistných podvodů vzrostla z předloňských 625 milionů Kč o celých 34 %. Největší počet z nich byl již tradičně odhalen v pojištění motorových vozidel. Pojišťovny v této oblasti prošetřily o 47 % podezřelých případů více než v přechozím období, přičemž poklesla uchráněná hodnota na jeden odhalený případ. Nejvyšší hodnoty prokázaly pojišťovny za loňský rok vůbec poprvé v oblasti pojištění majetku a odpovědnosti, kde se celková výše prokázané hodnoty meziročně zvýšila o 58 %. Tento nárůst byl do značné míry zapříčiněn odhalením několika závažných případů pojistného podvodu v pojištění podnikatelů, ve kterém nárokované hodnoty dosahují zpravidla vysokých částek. Poměrně značný nárůst hodnoty odhalených pojistných podvodů vykázaly pojišťovny také v pojištění osob, kde celkovému počtu 1 046 odhalených případů odpovídala prokázaná hodnota překračující částku 82 milionů Kč.

Současné trendy v kontextu pojistného podvodu

Výsledky pojišťoven při odhalování pojistného podvodu za rok 2011 potvrzují již dříve uváděné trendy v této oblasti, tedy vyšší míru aktivity pojišťoven spočívající v implementaci účinných procesů a nástrojů, které jim pomáhají pojistné podvody odhalovat. Tuto aktivitu do jisté míry podporuje i současná stagnace růstu přijatého pojistného, při které jsou pojistitelé za účelem udržení pojistných sazeb na konkurenceschopné úrovni více motivováni bránit se před požadavky na výplatu pojistných plnění z podvodných škod. Vedle zvyšování kapacit specializovaných oddělení, zabývajících se odhalováním pojistných podvodů, investují pojistitelé nemalé částky do speciálních softwarových programů pro detekci pojistných podvodů a nástrojů pro forenzní analýzu dat. Zásadním trendem je také zaměření na efektivnější rozdělení činností, kdy agenda odhalování a šetření méně závažných podvodů je u některých významných pojistitelů přesunována do oddělení likvidace škod. Specializovaným útvarům se tak otevírá prostor pro šetření závažnějších podvodů, často páchaných organizovanými skupinami pachatelů, jejichž odhalování a prokazování je z časového i odborného hlediska náročnější.

Co se týče přímo trendů souvisejících s pácháním pojistných podvodu, tak jsme v loňském roce např. zaznamenali trend u podvodů v pojištění motorových vozidel, spočívající v pokusech o uplatňování poměrně malých fingovaných škod (ve výši cca 20 – 30 tisíc Kč), o kterých se pachatelé domnívali, že jejich prověřování a odhalování je pod rozlišovací schopnost pojišťoven. Často se také setkávám s otázkou, zdali jsou pojistné podvody více páchány jednotlivci, nebo organizovanými skupinami. Specialisté pojišťoven se setkávají s oběma kategoriemi podvodníků. Většinu pojistných podvodů páchá retailová klientela, organizované skupiny se podílí na zločinech v řádu jednotek procent co do „kusů“ podvodů. Je však zřejmé, že organizované skupiny mají výrazně vyšší procentuální podíl na objemu finančního vyčíslení. Jednoduše řečeno, jedna profesionálně naplánovaná akce nadělá mnohem více škody než jedno účelově nahlášené poškození blatníku.

Konkrétní způsoby odhalování pojistných podvodů jsou pochopitelně součástí know-how jednotlivých pojistitelů. Obecným trendem poslední doby je snaha o cílenější zaměření boje s pojistným podvodem, ať už prostřednictvím přijímání organizačních opatření nebo prostřednictvím investic do speciálních nástrojů na odhalování pojistných podvodů. Ale abych uvedl také nějaké konkrétní příklady pojistného podvodu:

• V pojištění osob – Pachatel uzavře pojištění denních dávek odškodného s cílem jejich zneužívání prostřednictvím předstírání nemoci nebo úrazu.
• V majetkovém pojištění – Pachatel předstírá vloupání do bytu a deklaruje odcizení předmětů, které sám zpeněžil nebo které nikdy nevlastnil.
• V pojištění motorových vozidel – Pachatel škodu úmyslně navýší nebo deklaruje jako její součást poškození, které v souvislosti se škodou nevzniklo.

Komunikace s orgány činnými v trestním řízení

Spolupráce s orgány činnými v trestním řízení s bojem s pojistnými podvody úzce souvisí a pojišťovny se samozřejmě snaží o vstřícný přístup. Policie ČR se nicméně nachází v poměrně složité vnitřní situaci, a to se pochopitelně odráží i na kvalitě této spolupráce. Řada kvalifikovaných a dlouho sloužících policistů od policie odešla a stává se, že vyšetřování policie je zdlouhavé a přístup jejích příslušníků k vyšetřování samotnému pasivní. Stává se, že nepomůže ani proaktivní postoj ze strany specialistů pojišťoven, často bývalých policistů, ani předání již kvalitně zpracovaného případu. Právní problematika v bankovnictví a pojišťovnictví je poměrně složitá a často se setkáváme s tím, že orgánům činným v trestním řízení musíme podrobně vysvětlovat a objasňovat, jaký problém vlastně řešíme. Určitě se však najdou i vyšetřovatelé, jež jsou velmi zkušení a se kterými je komunikace nastavena tím správným způsobem. Bohužel jich však rapidně ubývá.

SVIPO - Systém výměny informací o podezřelých okolnostech

Zákonné prostředky pojistitelů k odhalování pojistných podvodů a uchránění pojistných plnění, která se podvodníci snaží od pojišťoven vylákat, jsou v ČR podle mého názoru dostatečné. Chybí však širší povědomí pojistníků o skutečnosti, že za pojistné podvody platí prostřednictvím vyšších pojistných sazeb všichni poctiví pojistníci, a proto je v zájmu všech poctivých pojistníků, aby proti nim pojišťovny bojovaly. Někteří klienti chápou šetření pojistné události a s ním související prohlídku škody jako „zbytečné obtěžování ze strany pojišťovny“, aniž si uvědomují, že jsou nezbytné k objektivnímu posouzení vzniku. A s tím souvisí spuštění systému SVIPO. Jedná se o systém, který vzájemně porovnává pojistné události šetřené jednotlivými pojišťovnami a na základě nastavené vnitřní logiky je upozorňuje na podezřelé pojistné události, které jsou s vysokou mírou pravděpodobnosti pojistnými podvody. Jeho cílem je umožnit pojistitelům systematické odhalování těchto podvodů. V této úvodní fázi systém pracuje s daty pojištění motorových vozidel, tedy pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla a havarijního pojištění vozidel a využívá ho 9 pojistitelů, postupem času ho budou využívat všechny pojišťovny. V další etapě plánujeme využití systému i pro oblast pojištění majetku. Cílem SVIPO není nahradit dosud užívané systémy a metody na úrovni jednotlivých pojišťoven, ale umožnit systematicky odhalovat některé typy podvodů, které jsou páchány „napříč trhem“ a v současné době systematicky odhalovány nejsou. SVIPO tedy nástroje pojišťoven v tomto ohledu doplní. Na projektu jsme pracovali od roku 2007 a plánujeme, že v horizontu cca 1 roku budeme schopni vyhodnotit jeho přínosy.